العلاج الطبيعي يلعب دوراً هاما في عملية تأهيل مرضى شلل الأطراف السفلي Paraplegia حيث يعطي المصاب الفرصة في التمتع بحياة أفضل عن طريق التمارين العلاجية والتي تكون فعالة جدا إذا تمت في الوقت المناسب وبالشكل المطلوب، حيث أنها تعمل على منع حدوث المضاعفات والمحافظة على الصحة العامة والوظائف الفسيولوجية الأخرى بالإضافة إلى المعالجات الأخرى كالمضادات الحيوية والجراحة.
ويدخل مريض الشلل في ثلاث مراحل للتأهيل هذه المراحل قد تغيير مجرى حياته وتلعب دورا في الراحة النفسية له. مرحلة الرقود على السرير، مرحلة الكرسي المتحرك ومرحلة المشي بواسطة العكازات(التنقل).
المرحلة الأولى: (وتهدف إلى تعليم وتشجيع المريض على الوقوف)
مرحلة الرقود على السرير في هذه المرحلة يكون المريض عرضة لبعض المضاعفات منها:
سوء التغذية، الضمور العضلي، لين العظام، عدوى في المثانة والمسالك البولية، ارتداد البول، تعظم الأنسجة، التقفع أو الشد للعضلات و قروح الفراش هذه المضاعفات تؤثر على الصحة العامة للمريض ويمكن أن تكون عائق لعملية العلاج الطبيعي والتأهيل. لذا ينبغي البدء الفوري بالعلاج الطبيعي في شكل التمارين العلاجية لتفادي حدوثها. ينصح بهذه المرحلة بعمل تمارين تقوية للعضلات التي تقع تحت التحكم الطبيعي (الأطراف العلوية) باستخدام أثقال مناسبة مرة أو مرتين باليوم وحسب استطاعة المريض كما انه ينبغي زيادة المقاومة تدريجيا وبالشي المناسب ولا تؤدي إلى الإجهاد.
هذه التمارين تعمل على منع فقدان البروتين(التوازن الازوتي السلبي) من الأنسجة والعضلات فبالتالي تحافظ على قوتها وحجمها الطبيعي وهذا يؤدي إلى تحسين التغذية والحالة العامة للجسم. وهناك دراسات أثبتت أن المريض عندما يقوم ببرنامج - للتمرينات العلاجية - معد مسبقا فيما يتناسب مع حالته عادة يكون نومه وحالته الصحية أفضل وبالتالي تتحسن شهيته للأكل مما ينعكس على الحالة العامة للجسم ايجاباً.
التمارين التي يوصى بها في هذه المرحلة
تمارين التقلب (تغيير الوضع) على السرير:
وتتم بواسطة تثبيت أداة على السرير فوق رأس المريض يمسك بها بكلتا يديه. تساعد هذه الأداة المريض على تغيير وضعة متى ما شاء وتكون مفيدة في منع التقرحات الجلدية. إلى أن تتقدم حالة المريض ويستطيع التقلب دون الحاجة إلى هذه الأداة.
التمارين الحركية السلبية:
تتم بواسطة الأخصائي أو الفني وتكون للأطراف السفلية فقط لمفصل الحوض، الركبة والكاحل في جميع الاتجاهات المسموحة للمدى الحركي للمفصل دون تخطي نقطة مقاومة الحركة لتفادي حدوث المضاعفات.
تمارين الإطالة (المط)السلبية:
وتتم أيضا بواسطة المختص وتكون لعضلات الظهر في حالة سلامة العمود الفقري من الكسر أو أي علامات مرضية أخرى. كما تتم تمارين الإطالة للعضلة الخلفية للفخذ لان هذه العضلة عرضه للقصر نتيجة التقلص أو الشد العضلي الناتج عن الجلوس الطويل على الكرسي المتحرك وكذلك الرقود على السرير.
تمارين الوقوف على طاولة إمالة المريض:
في حالة سلامة الهيكل العظمي من أي كسور عند المريض فانه ينصح بعمل تمارين الوقوف متى كان الوضع ملائم. حيث يكون وضع المريض مستلقياً على ظهره على الطاولة ثم ترفع حتى درجة 45 مدة 30دقيقة وهذا الوضع المبدئي لكي تتفادى الدوخة والغثيان ويكرر التمرين إلى مرتين باليوم ومن ثم تتم زيادة الزاوية إلى أن تصل إلى 90درجة أي وقوف تام لمدة 30دقيقة.
من فوائد هذه النوع من التمارين انه طريقة تأهيلية لتعلم وتشجيع الوقوف كذلك تعمل على تحسين العائد الوريدي للأوردة في الأقدام لتعود لعملها الطبيعي، فالضرر العصبي الحاصل عند المريض يؤثر في عملية دوران الدم في الأقدام فيحدث شلل مؤقت للعائد الوريدي في الأقدام حيث تتورم الأقدام وتزداد سوء بالنوم على السرير لفترة طويلة. كذلك من فوائدها إعطاء العظام فرصة لتتحمل ثقل الجسم وكذلك تساعد في عملية تصريف المسالك البولية.
المرحلة الثانية:
(الهدف منها استخدام الكرسي المتحرك والوقوف بين القضبان والمشي)
في هذه المرحلة بيداء تشكل التيبس (التقفع) العضلي. و يكون المريض قد تأقلم على الوقوف بهذا يكون مستعداً لاستخدام الكرسي المتحرك لعمل بعض التمارين على الفرشة الأرضية وبين القضبان المتوازيين كالوقوف والمشي. يعتبر الشد أو التقفع العضلي (زيادة النغمة العضلية) من أهم المشاكل التي تعيق عملية التأهيل لذا فانه يتوجب وبشدة عمل تمارين الإطالة السلبي ينصح بعمل هذه التمارين تدريجيا وببط لتلك العضلات وبهذا يقل التقفع العضلي وعادة يستمر من 30 دقيقة إلى ساعات مما يعطي المريض الفرصة لعمل الأنشطة بحرية الأمر الذي يبطي عملية حدوث التقفع مرة أخرى.
و يتم إعداد المريض لاستخدام الكرسي المتحرك وعملية الانتقال إلى الكرسي المتحرك بواسطة نفسه دون مساعدة وذلك بواسطة:
تمارين التقلب تغيير الوضع على السرير في جميع الأوضاع معتمدا على يديه.
تمارين رفع الجسم وهو جالس على طرف السرير معتمداً على عضلات ذراعيه والكتفين.
عندما يتأقلم المريض على هذه التمارين أو التدريبات يكون مستعداً لتطبيقه وتحت إشراف الأخصائي المعالج.
وفي الكرسي المتحرك من الضروري أن يقوم المريض برفع جسمه لأعلى ومن ثم النزول لأسفل وتكرار هذا التمرين لتقوية عضلات الكتفين وكذلك عضلات الذراعين وأيضا لتخفيف عملية الضغط لتفادي حدوث قروح ضاغطة نتيجة الجلوس الطويل على الكرسي. لذا ينصح باستعمال وسادة خاصة لمنع الضغط كما ينصح بتغيير الوضع من فترة لفترة بواسطة رفع الجسم لأعلى وكذلك الوقوف.
تمرين الانتقال من الكرسي المتحرك إلى الفرشة الأرضية: حيث يتم التعلم على طريقة النزول من الكرسي إلى الفرشة باستخدام درج ويتعلم المريض الزحف على الفرشة الأرضية . حيث يتم توجيه المريض من قبل الأخصائي المعالج.
تمارين الإعداد لاستخدام العكازات:
إن تمارين الإعداد لاستخدام العكازات يتم عن طريق العكازات المنخفضة وهي عبارة عن عكازات قصيرة توضع تحت الإبط ويطبق عليها المريض المشي والتنقل لكي تؤهله للمشي باستخدام العكازات العادية
وينتقل بعدها المريض إلى القضبان المتوازية ليقف منتصباً القامة معتمداً على عضلات الذراعين وعضلات الكتفين والأطراف السفلية ممتدة بواسطة الساند المعدني أو البلاستيكي. إن المشي يعتبر أمرا صعباً في هذه المرحلة وذلك بسبب سقوط القدم المصاحب للشلل. يمكن ممارسة تمارين لتقوية عضلات الكتف بواسطة رفع الجسم ودفعه أو إمالة الجسم للأمام هي الغرض الأساسي من الوقوف بين المتوازيين يكرر هذا التمرين عدة مرات باليوم لغرض زيادة قوة التحمل لدى المريض. كذلك يمكن للمريض أن يقوم بعملية إطالة للعضلات الخلفية للفخذ وعضلة الساق الخلفية وهو بين المتوازيين.
وبنهاية هذه المرحلة يكون المريض في وضع عام ممتاز من ناحية الحالة الغذائية وتنسيق عمل العضلات خاصة عضلات الكتفين والذراعين.يكون المريض قد تعلم وتأقلم على التنقل من السرير إلى الكرسي المتحرك ومن الكرسي المتحرك إلى فرشة التمارين الأرضية وكذلك الوقوف بين المتوازيين وعمل إطالة للعضلات وبالتالي التقليل من حدوث المضاعفات التي قد تنتج. هذا يؤهله إلى المرحلة الثالثة وهي استخدام العكازات والمشايات في المشي والتنقل.
المرحلة الثالثة:
عند التقدم إلى هذه المرحلة يكون المريض قد تهيأ بدنياً لعملية التنقل أو المشي من حيث قوة العضلات التي يقع عليها العبء و تتم عملية المشي في هذه المرحلة باستخدام بعض الأجهزة الداعمة وبالاعتماد الكلي على عضلات الأطراف العلوية (عضلات الكتفين والذراعين) وكذلك عضلات الجذع والتي غالبا تكون غير كافية من الناحية الميكانيكية حيث تتطلب عملية المشي جهد وطاقة كبيرة لتتحمل الوزن الزائد نتيجة الدعامات الحديدية والتقفع العضلي.
لماذا نحرص دائما على حث المريض للتنقل أو المشي بواسطة الوسائل المساعدة؟
لان هناك فؤائد كبيره تعود على مرضى الشلل بالنفع ومن هذه الفوائد :
أن التنقل أو المشي يعمل على تقليل التقفع العضلي ويمرن العضلات التي تقع تحت التحكم الإرادي ، يمنع التقلصات والتشوهات ، في الشلل التشنجي يمنع حدوث لين العظام وفقدان الكالسيوم وكذلك يمنع تكون الحصوات الكلوية ويمنع تعظم المفاصل والأنسجة. وهذا لايحدث مع الشلل الرخو الدائم.
إن التدريب على التنقل لمرضى الشلل يكون مفيدا جدا إذا تداخل مع التحرك أو التنقل بواسطة الكرسي المتحرك. ومن هذا المنطلق يتضح لنا أن مريض الشلل لا يستغني عن الأجهزة المساعدة على المشي اغلب الأوقات.
عادة توصف الساندة الطويلة للساق والحوض جهاز معدني أو بلاستيكي مايسمى ال Calipers اوالتي تسمى Long-leg braces وهذا النوع من الساندات يعتبر صعب في تثبيته على المريض وكذلك وزنه ثقيل ولكن له ميزة جيده حيث انه يمنع الانثناء التلقائي لمفصل الحوض عند الوقوف والذي ينتج عن زيادة التشنج العضلي أو عدم الثبات. وكذلك تعمل على منع الدوران الخارجي للأطراف السفلية ويمنع انحناء العمود الفقري (القعس القطني).
الانتقال إلى العكازات
بعد التأكد من الإعداد الجيد للعضلات ينتقل المريض من بين المتوازي إلى العكازات ويعتمد على نفسه في التنقل .
هناك أربعة أنواع من المشي بالعكازات:
1- المشي على أربع نقاط :
وفيها يقدم المريض العكاز الأيمن إلى الأمام ثم يقدم القدم اليسرى إلى الأمام و يقدم العكاز الأيسر إلى الأمام ثم يقدم القدم اليمنى إلى الأمام.
2- المشي على نقطتين:
وفيها يحرك المريض العكاز اليمين والقدم اليسار معا في وقت واحد إلى الأمام ثم يحرك العكاز اليسار والقدم اليمين إلى الأمام.
3- التأرجح :
وفيها يقوم المريض بتحريك العكازات معا إلى الأمام ثم يقفز ( وثب) إلى أن يصل إلى مستوى العكازات..
4- التأرجح من خلال العكازات:
وفيها يحرك المريض العكازات إلى الأمام ثم يقفز ( يثب) إلى الأمام عابرا العكازات إلى أن يتعدها.
ويدخل مريض الشلل في ثلاث مراحل للتأهيل هذه المراحل قد تغيير مجرى حياته وتلعب دورا في الراحة النفسية له. مرحلة الرقود على السرير، مرحلة الكرسي المتحرك ومرحلة المشي بواسطة العكازات(التنقل).
المرحلة الأولى: (وتهدف إلى تعليم وتشجيع المريض على الوقوف)
مرحلة الرقود على السرير في هذه المرحلة يكون المريض عرضة لبعض المضاعفات منها:
سوء التغذية، الضمور العضلي، لين العظام، عدوى في المثانة والمسالك البولية، ارتداد البول، تعظم الأنسجة، التقفع أو الشد للعضلات و قروح الفراش هذه المضاعفات تؤثر على الصحة العامة للمريض ويمكن أن تكون عائق لعملية العلاج الطبيعي والتأهيل. لذا ينبغي البدء الفوري بالعلاج الطبيعي في شكل التمارين العلاجية لتفادي حدوثها. ينصح بهذه المرحلة بعمل تمارين تقوية للعضلات التي تقع تحت التحكم الطبيعي (الأطراف العلوية) باستخدام أثقال مناسبة مرة أو مرتين باليوم وحسب استطاعة المريض كما انه ينبغي زيادة المقاومة تدريجيا وبالشي المناسب ولا تؤدي إلى الإجهاد.
هذه التمارين تعمل على منع فقدان البروتين(التوازن الازوتي السلبي) من الأنسجة والعضلات فبالتالي تحافظ على قوتها وحجمها الطبيعي وهذا يؤدي إلى تحسين التغذية والحالة العامة للجسم. وهناك دراسات أثبتت أن المريض عندما يقوم ببرنامج - للتمرينات العلاجية - معد مسبقا فيما يتناسب مع حالته عادة يكون نومه وحالته الصحية أفضل وبالتالي تتحسن شهيته للأكل مما ينعكس على الحالة العامة للجسم ايجاباً.
التمارين التي يوصى بها في هذه المرحلة
تمارين التقلب (تغيير الوضع) على السرير:
وتتم بواسطة تثبيت أداة على السرير فوق رأس المريض يمسك بها بكلتا يديه. تساعد هذه الأداة المريض على تغيير وضعة متى ما شاء وتكون مفيدة في منع التقرحات الجلدية. إلى أن تتقدم حالة المريض ويستطيع التقلب دون الحاجة إلى هذه الأداة.
التمارين الحركية السلبية:
تتم بواسطة الأخصائي أو الفني وتكون للأطراف السفلية فقط لمفصل الحوض، الركبة والكاحل في جميع الاتجاهات المسموحة للمدى الحركي للمفصل دون تخطي نقطة مقاومة الحركة لتفادي حدوث المضاعفات.
تمارين الإطالة (المط)السلبية:
وتتم أيضا بواسطة المختص وتكون لعضلات الظهر في حالة سلامة العمود الفقري من الكسر أو أي علامات مرضية أخرى. كما تتم تمارين الإطالة للعضلة الخلفية للفخذ لان هذه العضلة عرضه للقصر نتيجة التقلص أو الشد العضلي الناتج عن الجلوس الطويل على الكرسي المتحرك وكذلك الرقود على السرير.
تمارين الوقوف على طاولة إمالة المريض:
في حالة سلامة الهيكل العظمي من أي كسور عند المريض فانه ينصح بعمل تمارين الوقوف متى كان الوضع ملائم. حيث يكون وضع المريض مستلقياً على ظهره على الطاولة ثم ترفع حتى درجة 45 مدة 30دقيقة وهذا الوضع المبدئي لكي تتفادى الدوخة والغثيان ويكرر التمرين إلى مرتين باليوم ومن ثم تتم زيادة الزاوية إلى أن تصل إلى 90درجة أي وقوف تام لمدة 30دقيقة.
من فوائد هذه النوع من التمارين انه طريقة تأهيلية لتعلم وتشجيع الوقوف كذلك تعمل على تحسين العائد الوريدي للأوردة في الأقدام لتعود لعملها الطبيعي، فالضرر العصبي الحاصل عند المريض يؤثر في عملية دوران الدم في الأقدام فيحدث شلل مؤقت للعائد الوريدي في الأقدام حيث تتورم الأقدام وتزداد سوء بالنوم على السرير لفترة طويلة. كذلك من فوائدها إعطاء العظام فرصة لتتحمل ثقل الجسم وكذلك تساعد في عملية تصريف المسالك البولية.
المرحلة الثانية:
(الهدف منها استخدام الكرسي المتحرك والوقوف بين القضبان والمشي)
في هذه المرحلة بيداء تشكل التيبس (التقفع) العضلي. و يكون المريض قد تأقلم على الوقوف بهذا يكون مستعداً لاستخدام الكرسي المتحرك لعمل بعض التمارين على الفرشة الأرضية وبين القضبان المتوازيين كالوقوف والمشي. يعتبر الشد أو التقفع العضلي (زيادة النغمة العضلية) من أهم المشاكل التي تعيق عملية التأهيل لذا فانه يتوجب وبشدة عمل تمارين الإطالة السلبي ينصح بعمل هذه التمارين تدريجيا وببط لتلك العضلات وبهذا يقل التقفع العضلي وعادة يستمر من 30 دقيقة إلى ساعات مما يعطي المريض الفرصة لعمل الأنشطة بحرية الأمر الذي يبطي عملية حدوث التقفع مرة أخرى.
و يتم إعداد المريض لاستخدام الكرسي المتحرك وعملية الانتقال إلى الكرسي المتحرك بواسطة نفسه دون مساعدة وذلك بواسطة:
تمارين التقلب تغيير الوضع على السرير في جميع الأوضاع معتمدا على يديه.
تمارين رفع الجسم وهو جالس على طرف السرير معتمداً على عضلات ذراعيه والكتفين.
عندما يتأقلم المريض على هذه التمارين أو التدريبات يكون مستعداً لتطبيقه وتحت إشراف الأخصائي المعالج.
وفي الكرسي المتحرك من الضروري أن يقوم المريض برفع جسمه لأعلى ومن ثم النزول لأسفل وتكرار هذا التمرين لتقوية عضلات الكتفين وكذلك عضلات الذراعين وأيضا لتخفيف عملية الضغط لتفادي حدوث قروح ضاغطة نتيجة الجلوس الطويل على الكرسي. لذا ينصح باستعمال وسادة خاصة لمنع الضغط كما ينصح بتغيير الوضع من فترة لفترة بواسطة رفع الجسم لأعلى وكذلك الوقوف.
تمرين الانتقال من الكرسي المتحرك إلى الفرشة الأرضية: حيث يتم التعلم على طريقة النزول من الكرسي إلى الفرشة باستخدام درج ويتعلم المريض الزحف على الفرشة الأرضية . حيث يتم توجيه المريض من قبل الأخصائي المعالج.
تمارين الإعداد لاستخدام العكازات:
إن تمارين الإعداد لاستخدام العكازات يتم عن طريق العكازات المنخفضة وهي عبارة عن عكازات قصيرة توضع تحت الإبط ويطبق عليها المريض المشي والتنقل لكي تؤهله للمشي باستخدام العكازات العادية
وينتقل بعدها المريض إلى القضبان المتوازية ليقف منتصباً القامة معتمداً على عضلات الذراعين وعضلات الكتفين والأطراف السفلية ممتدة بواسطة الساند المعدني أو البلاستيكي. إن المشي يعتبر أمرا صعباً في هذه المرحلة وذلك بسبب سقوط القدم المصاحب للشلل. يمكن ممارسة تمارين لتقوية عضلات الكتف بواسطة رفع الجسم ودفعه أو إمالة الجسم للأمام هي الغرض الأساسي من الوقوف بين المتوازيين يكرر هذا التمرين عدة مرات باليوم لغرض زيادة قوة التحمل لدى المريض. كذلك يمكن للمريض أن يقوم بعملية إطالة للعضلات الخلفية للفخذ وعضلة الساق الخلفية وهو بين المتوازيين.
وبنهاية هذه المرحلة يكون المريض في وضع عام ممتاز من ناحية الحالة الغذائية وتنسيق عمل العضلات خاصة عضلات الكتفين والذراعين.يكون المريض قد تعلم وتأقلم على التنقل من السرير إلى الكرسي المتحرك ومن الكرسي المتحرك إلى فرشة التمارين الأرضية وكذلك الوقوف بين المتوازيين وعمل إطالة للعضلات وبالتالي التقليل من حدوث المضاعفات التي قد تنتج. هذا يؤهله إلى المرحلة الثالثة وهي استخدام العكازات والمشايات في المشي والتنقل.
المرحلة الثالثة:
عند التقدم إلى هذه المرحلة يكون المريض قد تهيأ بدنياً لعملية التنقل أو المشي من حيث قوة العضلات التي يقع عليها العبء و تتم عملية المشي في هذه المرحلة باستخدام بعض الأجهزة الداعمة وبالاعتماد الكلي على عضلات الأطراف العلوية (عضلات الكتفين والذراعين) وكذلك عضلات الجذع والتي غالبا تكون غير كافية من الناحية الميكانيكية حيث تتطلب عملية المشي جهد وطاقة كبيرة لتتحمل الوزن الزائد نتيجة الدعامات الحديدية والتقفع العضلي.
لماذا نحرص دائما على حث المريض للتنقل أو المشي بواسطة الوسائل المساعدة؟
لان هناك فؤائد كبيره تعود على مرضى الشلل بالنفع ومن هذه الفوائد :
أن التنقل أو المشي يعمل على تقليل التقفع العضلي ويمرن العضلات التي تقع تحت التحكم الإرادي ، يمنع التقلصات والتشوهات ، في الشلل التشنجي يمنع حدوث لين العظام وفقدان الكالسيوم وكذلك يمنع تكون الحصوات الكلوية ويمنع تعظم المفاصل والأنسجة. وهذا لايحدث مع الشلل الرخو الدائم.
إن التدريب على التنقل لمرضى الشلل يكون مفيدا جدا إذا تداخل مع التحرك أو التنقل بواسطة الكرسي المتحرك. ومن هذا المنطلق يتضح لنا أن مريض الشلل لا يستغني عن الأجهزة المساعدة على المشي اغلب الأوقات.
عادة توصف الساندة الطويلة للساق والحوض جهاز معدني أو بلاستيكي مايسمى ال Calipers اوالتي تسمى Long-leg braces وهذا النوع من الساندات يعتبر صعب في تثبيته على المريض وكذلك وزنه ثقيل ولكن له ميزة جيده حيث انه يمنع الانثناء التلقائي لمفصل الحوض عند الوقوف والذي ينتج عن زيادة التشنج العضلي أو عدم الثبات. وكذلك تعمل على منع الدوران الخارجي للأطراف السفلية ويمنع انحناء العمود الفقري (القعس القطني).
الانتقال إلى العكازات
بعد التأكد من الإعداد الجيد للعضلات ينتقل المريض من بين المتوازي إلى العكازات ويعتمد على نفسه في التنقل .
هناك أربعة أنواع من المشي بالعكازات:
1- المشي على أربع نقاط :
وفيها يقدم المريض العكاز الأيمن إلى الأمام ثم يقدم القدم اليسرى إلى الأمام و يقدم العكاز الأيسر إلى الأمام ثم يقدم القدم اليمنى إلى الأمام.
2- المشي على نقطتين:
وفيها يحرك المريض العكاز اليمين والقدم اليسار معا في وقت واحد إلى الأمام ثم يحرك العكاز اليسار والقدم اليمين إلى الأمام.
3- التأرجح :
وفيها يقوم المريض بتحريك العكازات معا إلى الأمام ثم يقفز ( وثب) إلى أن يصل إلى مستوى العكازات..
4- التأرجح من خلال العكازات:
وفيها يحرك المريض العكازات إلى الأمام ثم يقفز ( يثب) إلى الأمام عابرا العكازات إلى أن يتعدها.
